适应症1.包茎 2.虽能翻转包皮但可见较明显狭窄环,易造成包皮嵌顿者 3.反复发作的包皮炎、阴茎头炎导致包皮内板与阴茎头不同程度粘连或继发包茎 4.包皮慢性炎症增厚阴茎勃起致包皮龟裂,影响性交或有包皮有嵌顿倾向 5.包皮过长合并包皮良性肿瘤(包皮囊肿)或新生物(如尖锐湿疣等)等病变,可同期切除者。 6.因美容、宗教信仰等原因要求手术者 禁忌症1.尿道上裂 2.尿道下裂 3.隐匿性阴茎 4.阴茎弯曲 5.蹼状阴茎 6.急性包皮炎、尿道炎、阴茎头炎等 7.可疑包皮恶性肿瘤,无法同期行局部切除者 8.凝血功能障碍,有明显出血倾向者 9.血糖控制较差者
1.前列腺穿刺活检的时机:穿刺活检应在前列腺MRI之后,因穿刺出血影响影像学临床分期,在B超引导下进行。2.前列腺穿刺活检的指征(1)直肠指诊(DRE)发现前列腺可疑结节,任何PSA值;(2)经直肠前列腺超声(TRUS)或MRI发现可疑病灶,任何PSA值;(3)PSA>10ng/ml;(4)PSA4~10ng/ml,f/t可疑或者PSAD值可疑;备注:PSAD=PSA/前列腺体积,前列腺体积计算公式为0.52(前后径左右径上下径),一般0.1~0.2,国内推荐PSAD>0.15为异常;国内推荐fPSA/tPSA小于等于0.16为异常,做为前列腺癌的筛查指标,比tPSA>4ng/ml更具敏感性和特异性;PSAV(PSA速率),PSAV(年PSA增长速度)>0.75ng/ml做为疑似前列腺癌的标准,使PSA的特异性达到100%,敏感性升至90%。3.重复穿刺的指征(1)首次穿刺病理发现非典型增生或高级别PIN,尤其是多针病理结果如上;(2)复查PSA大于10ng/ml(3)复查PSA4~10ng/ml,f/tPSA、PSA值、DRE或影像学表现异常,如TRUS或MRI发现可疑癌灶;在PSA4~10ng/ml,f/tPSA、PSA值、DRE或影像学表现均正常的情况下,每3个月复查PSA,如PSA连续2次>10ng/ml或PSA速率(PSAV)>0.75ng/(m?年),需要重复穿刺。
1. 临床局限疾病的雄激素剥夺治疗ADT治疗(1) ADT的新辅助治疗禁止用于根治性前列腺切除术的患者。(2) 对部分放疗的患者,在放疗之前,期间和(或)之后,给ADT治疗可以延长生存期。(3) 除用放射治疗的部分高危患者外,初次治疗结束后应用辅助ADT治疗并不是标准治疗方法。体积小、高分化的前列癌患者推荐4-6个月的短期辅助ADT, 2-3年的长期辅助ADT也可考虑。(4) 在一项大样本的随机试验中,单用大剂量抗雄激素类bicalwtamide(150mgs)可延缓疾病复发时间,但不能延长生存期,还需进行长时间的随访。(5) 在一项随机试验中,在前列腺根治术后淋巴结阳性的患者立即持续应用ADT治疗比延迟ADT治疗的患者能明显改善全面生存期。因此这类病人应考虑立即ADT治疗。2.进展疾病的ADT治疗时间(PSA复发或转移的疾病)(1) 仅有PSA升高的患者,ADT治疗时间受PSA升高的速度、患者的焦虑程度及激素治疗的短期和长期副作用的影响。(2) 相当一部分患者最终死于该病,他们最准确的预后因素包括PSA的绝对水平、PSA变化的速率(PSA倍增时间)、初始分期、分级及治疗时PSA的水平。(3) ADT早用要优于晚用,但怎么界定早晚(依PSA水平)有争议。由于早期ADT的收益还未明确,有待进一步研究,因此治疗要个体化。一般认为当PSA>50ng/ml、PSA倍增时间较短或者预期生存期较长的进展期前列腺癌患者应尽早给予ADT。只要出现肿瘤相关症状或明显的转移,就应立即开始治疗,早期ADT将延缓症状和转移出现的时间,但是否能延长生存期还不明确,长期ADT治疗的并发症还未明确。3. 最佳的ADT(1) LHRH类似物和LHRH抑制剂(药物去势)和双侧睾丸切除术(手术去势)效果相同。(2) 对转移的病人,联合雄激素阻断(药物或手术去势联合抗雄激素类药物)并不明显优于单纯去势(3) 如有明显转移、单用LHRH类似物引起睾丸激素一过性升高而有可能加重症状,抗雄激素治疗应早于或与LHRH类似物同时应用并持续联合应用至少7天。(4) LHRH抑制剂不会像LHRH类似物那样引起睾丸激素一过性升高而加重症状,因此使用LHRH抑制剂时无需针对此而联合抗雄激素治疗。(5) 单独抗雄激素治疗疗效低于药物或手术去势,副作用因人而异,但大多不能耐受。(6) 无临床数据支持三联雄激素阻断疗法[非那雄胺(finasterid)或度他雄胺联合雄激素阻断剂]。为减少副作用,间断雄激素去势得以广泛应用,但长期疗效还未证实。(7) 药物或手术去势治疗使血清睾丸酮抑制效果不充分者(未达到50ng/mL以下),可考虑其他激素治疗(雌激素、抗雄激素治疗或皮质激素),尽管临床收益还未明确。4. 激素二线治疗(1) 雄激素受体活化,自分泌和放分泌雄激素合成是导致接受ADT的前列腺癌患者复发的主要原因。(2) 对于ADT失败的患者,可采用雄激素撤除治疗,抗雄激素药物(比卡鲁胺、尼鲁米特、氟他米特),肾上腺和旁分泌雄激素合成抑制剂(酮康唑、阿比特龙),雌激素药物(乙烯雌酚)。但尚无证据表明这些药物的治疗可以延长患者的总生存。(3) 在一项三期的随机对照临床研究中,阿比特龙联合低剂量泼尼松的治疗可提高先前经多西他赛治疗的去势抵抗前列腺癌患者的总生存。因此,阿比特龙联合泼尼松的治疗可作为多西他赛治疗失败患者的二线治疗。5. 常用ADT药物(1) 雄激素合成抑制剂阿比特龙强的松1000mg PO QD5mg PO BID,或者10mg PO QD持续使用持续使用(2) LERH类似物戈舍瑞林或3.6mg IH10.8mg IH4 周 1次12周1次亮丙瑞林7.5mg IM4 周 1次或22.5mg 或者IH3 月 1次或30mg IM4 月 1次或45mg IH6 月 1次布舍瑞林6.3mg IH2 月 1次或9.45mg IH3 月 1次(3) LHRH拮抗剂地加瑞克起始剂量:240mg IH第一天维持剂量:80mg IH 起始治疗后1个月开始4 周一次(4) 非甾体类抗雄激素药物比鲁米特50mg PO QD持续使用氟他米特250mg PO TID持续使用尼鲁米特150mg PO QD持续应用注:1.用来预防使用LHRH类似物引起的睾酮一过性升高出现的临床症状时应持续应用3-4周;2.PSA升高或者出现临床症状时应停药;3.使用氟他米特应每3月检测肝功能,出现腹泻应停药。(5) 雌激素类药物:磷酸雌莫司汀,一天总量:14mg/Kg,PO,分3-4次,持续应用 注:不得与食物、奶制品或钙制剂同时服用; 白细胞低于3.5×109/L或者血小板低于100×109/L应停用直到恢复正常; 血栓栓塞和心力衰竭病史者禁用。(6) 抗雄激素药物:酮康唑:400mg ,PO ,Q8h,持续使用强的松:5mg,PO,BID,持续使用
1941年,Huggins和Hodges发现手术切除双侧丸可延缓mPCa的进展,首次证实了前列腺癌对雄激素去除的反应性,奠定了前列腺癌ADT的基础(2627。任何去除雄激素或抑制雄激素活性的治疗方法统称为ADT,也称前列腺癌的内分泌治疗。ADT治疗从作用机制上分为以下4类。手术去势通过双侧睾丸切除术(毁损雄激素分泌器官)达到阻断雄激素分泌的作用。药物去势通过药物抑制LHRH分泌,继面抑制睾丸分泌雄激素,常用药物包括LHRHa和促黄体激素释放激素拮抗剂(luteinizinghormone-releasinghormoneantagonist)两类。抗雄激素类药物(雄激素受体拮抗剂)分为甾体类雄激素受体拮抗剂如醋酸环丙孕酮等,以及非甾体类雄激素受体拮抗剂,如氟他胺、比卡鲁胺、恩扎卢胺、阿帕他胺等。抑制雄激素合成的药物包括酮康唑、阿比特龙等。由于在阿比特龙、恩扎卢胺、阿帕他胺等新型内分泌治疗的药物出现之前,国际上主流的ADT治疗方式多为单纯药物去势或手术去势,故近年来多数国际文献中常以ADT来指代外科或药物去势。1、手术去势治疗:双侧睾丸切除术是一种简单、成本低、不良反应小的手术方式,可以通过局部或全身麻醉完成。手术后,血清睾酮水平快速下降,通常在12小时以内,患者睾酮可达到去势水平。当患者病情需要尽快降低睾酮(例如,即将发生脊髓压迫)或者当药物去势在经济、患者依从性方面存在困难时,双侧睾丸切除术是一种合适的选择。但与药物去势相比,手术去势可能会给患者带来负面的身心影响。通过改进睾丸切除术可以一定程度地减轻患者的心理影响,具体方式包括置人睾丸假体和包膜下睾丸切除术(保留白膜和附睾的完整性)等,从而维持近乎正常的阴囊外观。2、药物去势治疗:药物去势的原理是通过影响下丘脑-垂体-性腺轴,减少婴丸产生的雄激素。常用药物包括促黄体激素释放激素激动剂和促黄体激素释放激素拮抗剂。1)促黄体激素释放激素激动剂(LHRHagonist,LHRHa):促黄体激素释放激素(LHRH)亦称促性腺激素释放激素(GnRH),在下丘脑中合成,能够促使垂体分泌卵泡刺激素(FSH)和黄体生成素(LH)人工合成的LHRH具有很强的受体亲和力,且难以被酶降解,其作用效力约为天然LHRH分子的100倍。在采用LHRH激动剂治疗一周后,LHRH的受体会出现下调,垂体产生的LH和FSH也随之下降;在应用3~4周后,血清睾酮降至去势水平。目前临床上应用的LHRHa包括亮丙瑞林、戈舍瑞林、曲普瑞林、布舍瑞林和组氨瑞林等。这些药物包含多种剂型(136个月剂型和1年期剂型等)是目前药物去势治疗的主要药物。目前尚没有1级证据支持哪种LHRHa效果更好。在开始应用LHRHa治疗时,LHRHa与受体结合能够引起LH和FSH的释放,进而引起睾酮水平的突然上升导致闪烁现象(flare-up),这种现象可能会刺激前列腺癌的生长,并引起骨痛、膀胱出口梗阻或其他前列腺癌相关症状加重。为了减少这种睾酮水平突然上升的现象发生,在应用LHRHa的初期,至少应联用经典非甾体抗雄激素药物1~4周。与睾丸切除术相比,LHRHa不会引起手术去势相关的心理问题,在停药后性腺功能减退相关的症状会有所改善,具备间歇药物去势治疗的条件。LHRHa与手术去势相比,在前列腺癌患者预后方面并没有差异。一项纳人10项临床试验(包含1908例前列腺癌患者)的Meta分析比较了LHRHa与墨丸切除术,两者在患者总生存率、疾病进展以及治疗失败时间方面无明显差异。2)促黄体激素释放激素拮抗剂(LHRHantagonist):LHRH拮抗剂如地加瑞克,能够通过与LHRH受体迅速结合,降低LH和FSH的释放,继而抑制睾酮水平。由于LHRH拮抗剂不会在治疗初始阶段刺激睾酮分泌,因此能够避免睾酮水平突然升高导致的疾病加重现象。但是,LHRH拮抗剂发生皮肤注射反应的比例较高,临床应用前需向患者特别交代说明。由于缺少长效剂型,地加瑞克需每月进行注射。地加瑞克的标准用量为首月240mg,之后每月80mg维持。研究显示,多数患者应用地加瑞克可以在3天内将睾酮降至去势水平,并且在后续的12个月维持用药期间,墨酮水平能够被抑制并得以维持。由于地加瑞克缺少长期应用的疗效数据,目前尚不能明确LHRH激动剂和地加瑞克之间的效果差异。LHRH拮抗剂治疗效果是否优于LHRH激动剂有待进一步研究证实。尽管国内缺乏长期用药经验,但总体来说,除了手术去势和LHRH激动剂去势治疗以外,尤其对于存在脊髓压迫风险的患者,LHRH拮抗剂是一个合理药物去势治疗选择。总体而言,单纯去势治疗在mPCa治疗中的重要价值早已得到证实和认可。早在2000年的一项汇集27项临床研究的荟萃分析中显示,接受单纯去势治疗的患者5年生存率可达到24.7%,其疗效与联合接受甾体类抗雄药物治疗的患者没有差别;与联合接受非甾体类抗雄药物患者疗效间差异有统计学意义,但差距很小。尽管受到新型联合治疗方案的冲击,由于其简单、经济、有效,单纯去势治疗仍然是mPCa的标准治疗方案选择之一。目前尚没有高等级循证医学依据证明哪种单纯去势治疗方案效果更好。
1)Ⅰ类(单纯性) 薄壁,无分隔,无钙化,无软组织;水密度,CT值<20HU,无强化(恶性概率<2%) 2)Ⅱ类(良性) 薄壁<1mm,无强化;可有1~2个薄壁分隔;细小钙化;高密度病灶<3cm(恶性概率0~14%) 3)ⅡF类(随访性) 囊壁或分隔微强化和/或轻度增厚;轻度增厚或结节状钙化;不强化软组织;不强化高密度病灶3cm(恶性概率约20%) 4)Ⅲ类(拟恶性) 囊壁和分隔不规则强化;囊壁均匀增厚;结节状或不规则钙化(恶性概率30%~60%) 5)Ⅳ类(恶性) 增强后强化明显(增高10HU以上);囊壁不均匀增厚;大结节或清晰软组织(恶性概率>90%)
越来越多的成年人进行一年一度的腹部彩超和肺部CT的检查,偶然发现的结节或肿块也越来越多。偶然发现的肾上腺结节,又称为肾上腺意外瘤,是指在进行非肾上腺疾病相关的影像学检查时意外发现肾上腺及肾上腺所在区域的肿块。但肾上腺的结节跟肺部结节不同点就在于前者的内分泌功能,10-15%的肾上腺结节具有分泌激素的功能。 患者一发现有结节或者肿块时,最关心是不是恶性肿瘤,但在我们内分泌医生眼中,除了良恶性外,具有内分泌功能,比如分泌糖皮质激素、盐皮质激素、性激素长期来看也会对机体造成巨大伤害。比如,分泌醛固酮的肿瘤,会导致高血压,更早更严重的心梗和心衰,部分患者有顽固的低钾血症;比如分泌糖皮质激素的肿瘤,导致高血糖和严重骨质疏松;比如分泌性激素的肿瘤,导致性功能损害,不孕不育等等。因此,我们从下面几方面来进行评估:第一步:良恶性评估 如果彩超发现肾上腺结节,那么建议进行平扫CT检查。如果CT提示良性(肿块均匀、脂质丰富),且<4cm,那么就不推荐进一步的影像检查,可直接进行功能学检测了。 如果肿瘤边界模糊,那么功能学检查后就要找到多个学科的医生们共同讨论,决定治疗方案。是否可以活检?除非有明确的肾上腺外恶性肿瘤史或其他额外条件,一般不推荐采用肾上腺活检诊断。第二步:功能学评估 影像学提示结节或肿瘤,不论良恶性,都需要进行功能学检测。意思就是,需要确定这个包块是否分泌激素?到底分泌什么样的激素?最常见是分泌糖皮质激素、儿茶酚胺、醛固酮、性激素,因此,功能学的检查就会围绕上述激素展开。 一般说来,在大医院,门诊就可以进行激素的筛查。空腹时进行血电解质、皮质醇、ACTH、血浆甲氧基肾上腺素/去甲肾上腺素(MN/NMN)、立位醛固酮/肾素比值、性激素和类固醇前体(DHEA-S, 雄烯二酮,17 羟孕酮及女性睾酮、男性和绝经妇女的雌二醇等)的检测。另外,还需要在基础测试后,在午夜12点口服1mg地塞米松试验,检查第二天清晨的皮质醇水平(详见后面附件)。若上述检查有异常,则需要进一步检查。第三步:决定是否手术治疗良性、无功能的肾上腺结节不推荐进行手术!恶性、单侧有功能的肾上腺结节,通过多学科的医生讨论后确定手术切除治疗方式。第四步:未进行手术的肾上腺结节的随访良恶性不确定的肾上腺肿瘤,暂时未行手术,建议6-12个月后进行平扫CT或MRI检查,以检测肿块是否明显增长。如果病变增长超过20%,建议手术切除。若未明显增长,则6-12个月后再次进行影像学检查。明确呈良性,直径<4cm的患者,可以不进一步行影像学检查随访。如明确无内分泌功能,除非后续发生糖尿病或者高血压,或者有其它症状,应复查内分泌功能。---------------------------------------------------------------------------------------附:1 mg隔夜地塞米松抑制试验基础水平:检查者于晨起8点到10点之间到达医院,保持空腹,静坐5分钟后采血。抑制后水平:当晚11-12点服用地塞米松1mg(一又三分之一片),第二日早8点到10点之间再次来院,保持空腹,静坐5分钟后采血。结果解读:皮质醇水平≤50nmol/L(≤1.8μg/dL),可排除自主性皮质醇分泌血清皮质醇水平在51-138 nmol/L(1.9–5.0μg/dL),可能有自主性皮质醇分泌皮质醇水平>138 nmol/L(5.0μg/dL),考虑为自主性皮质醇分泌参考文献:Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. European Journal of Endocrinology (2016) 175, G1–G34
肖飞(北京市垂杨柳医院泌尿外科),白文俊(北京大学人民医院男性健康管理研究所)附睾炎是中青年男性较常见的疾病,是由大肠杆菌、葡萄球菌或链球菌等致病菌经输精管逆行进入附睾造成的,因此,本病多继发于后尿道炎、前列腺炎及精囊炎,或发生于尿道器械操作或长期留置导尿管后,以逆行途径引起感染者多见。临床上分为急性附睾炎和慢性附睾炎两大类。急性附睾炎发病较急,表现为患侧阴囊坠胀不适,局部疼痛严重,甚至影响行动,疼痛可向同侧腹股沟区及下腹部放射,并伴有全身不适及高热。查体:患侧附睾肿大,触痛明显。炎症较重时,可波及睾丸,阴囊皮肤可发生红肿。慢性附睾炎比急性附睾炎多见,部分病人系急性期未能治愈而转为慢性。多数病人无急性发作史而常伴慢性前列腺炎。本病临床表现呈多样化,可有阴囊疼痛、坠胀感,疼痛可放射至下腹部及同侧大腿内侧。查体可触及附睾轻度肿大,变硬并有硬结,局部轻压痛,同侧输尿管增粗,慢性附睾炎常可急性发作。临床治疗以抗炎和局部治疗为主。急性附睾炎主张患者卧床休息,托起阴囊,以减轻疼痛。早期可将冰袋放在附睾处,防止肿胀。晚期可用热敷,以促进局部血运,加速炎症消退。因属于感染,故应进行抗感染治疗,临床上多选用广谱抗生素及对革兰氏阴性菌效果较佳的抗生素。对于疼痛、发热等全身症状,应用解热镇痛药对症处理。急性约1~2周症状逐渐消失,但需4周或更长时间附睾方可恢复正常大小及质地,并发症并不多见。慢性的就要根据具体情况而定了。一般来讲,预后都比较理想。附睾炎治愈后,有时在附睾上留下结节,这个结节一般很难吸收。如果没有疼痛,一般不用治疗。
《精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识》编写组中华医学会男科学分会【关键词】精索静脉曲张;诊断与治疗;专家共识中图分类号:R697+.24文献标志码:Adoi:10.13263/j.cnki.nja.2015.11.016精索静脉曲张(varicocele,VC)是男科临床常见疾病之一,因其相关的阴囊疼痛不适、不育与睾丸萎缩等,尤其是对生育的影响,受到广泛关注,但其诊断与治疗中的某些问题至今仍缺乏统一意见。为规范精索静脉曲张的诊断与治疗,中华医学会男科学分会组织部分临床专家,依据最新的循证医学资料以及各自的临床诊治经验,共同研究并制定本共识旨在为医生在临床实践中提供指导和参考。1定义精索静脉曲张是一种血管病变,指精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲,可导致疼痛不适及进行性睾丸功能减退,是男性不育的常见原因之一。精索静脉曲张通常见于左侧,约占77%~92%,双侧为 10%(7%~22%),单纯发生于右侧的少见(1%)[1]。精索静脉曲张按年龄可分为成年型(年龄>18岁)和青少年型(10-18岁)。按病因可分为原发性和继发性。原发性多见于青壮年,病因不明,直立或行走时明显,平卧休息后可缓解;继发性少见,是由左肾静脉或下腔静脉病理性阻塞、外在压迫等造成精索静脉回流阻碍所致,平卧后不能缓解。2流行病学精索静脉曲张的患病率根据评价方法不同而有所区别,在普通男性人群中患病率约10%~15%,在原发性男性不育中为30%~40%,在继发性男性不育中为69%~81%[1-2],静液异常男性中约占25.4%[3]。精索静脉曲张患者的一级亲属共患病的概率显著增加,有21.1 %父亲和36.2%兄弟可能均出现精索静脉曲张[4]。本病在青春期前的患病率为9 %~26 %[5]。国内报道,6~19岁青少年精索静脉曲张总患病率为10.76%[6]。3病因学睾丸及附睾静脉汇集成蔓状静脉丛,经三条径路回流:①在腹股沟管内汇成精索内静脉,沿腹膜后上行,左侧精索内静脉呈直角汇入左肾静脉,右侧精索内静脉在右肾静脉下方月5 cm处呈锐角汇入下腔静脉,直接汇入右肾静脉者约为5 %~10 %;②经输精管静脉汇入髂内静脉;③经提睾肌静脉至腹壁下静脉,汇入髂外静脉。原发性精索静脉曲张发生与下列因素有关:①静脉瓣有防止静脉血返流的作用,当精索静脉瓣缺如或功能不良时可导致血液返流。②精索静脉壁及其周围结缔组织薄弱或提睾肌发育不全。③人的直立姿势影响精索静脉回流。左侧精索静脉曲张较右侧常见,可能原因为:①左侧精索内静脉行程长,呈直角汇入左肾静脉,静脉压力较大;②左肾静脉在肠系膜上动脉与腹主动脉之间受压,影响左侧精索内静脉回流甚至导致返流(称为“胡桃夹”现象);③精索内静脉瓣缺如更常见于左侧(左侧约4 0 %,右侧约2 3 %)[7-8]。继发性精索静脉曲张可见于左肾静脉或腔静脉瘤栓阻塞、肾肿瘤、腹膜后肿瘤、盆腔肿瘤、巨大肾积水或肾囊肿、异位血管压迫等[9]。4病理生理学4.1对生育的影响目前认为,精索静脉曲张导致男性不育的机制与精子质量异常、睾丸体积缩小、睾灌注减少及睾丸功能障碍等方面有关。但引起不育的确切机制迄今尚未完全清楚,一般认为可能与下列因素有关:①睾丸内温度增高;②缺氧;③肾和肾上腺代谢物逆流;④活性氧损伤;⑤睾丸微循环障碍;⑥一氧化氮(NO)机制;⑦其他:包括生殖毒素增加、抗氧化物水平增高、DNA聚合酶活性降低、存在精子结合免疫球蛋白、抗精子抗体等综合病理生理学变化,可能最终导致睾丸生精障碍及睾丸功能逐渐减退,从而导致不育症[10-13]。综上所述,精索静脉曲张所致的睾丸生精功能异常是一个错综复杂的病理过程,很可能是多种因素共同作用的结果。此外,精索静脉曲张还可能损害附睾功能,影响精液质量[14-16]。4.1对疼痛的影响精索静脉曲张阴囊疼痛发生率为2% ~10%[17-18]。其发生机制尚不清楚,可能与曲张的静脉牵拉压迫髂腹股沟神经和生殖股神经的感觉支、血液停滞在精索静脉中引起温度升高和组织缺血等有关,这些因素使伤害感受器(nocireceptor)激活产生神经冲动由脊髓内的神经通路传到脊髓后角又通过中后侧的脊髓丘脑束向上传到大脑而引起疼痛[19-22]。4.1对雄激素的影响精索静脉曲张对雄激素的影响存在争议,有研究认为精索静脉曲张患者的血清睾酮水平降低[23],也有研究结果持不同意见[24]。多个研究报道精索静脉曲张患者经手术治疗后可提高血清睾酮水平[17-18,25-27],也有作者报道手术并不能提高患者血清睾酮水平[28-29]。5诊断5.1诊断检查5.1.1病史询问(medical history)(推荐) 精索静脉曲张患者可出现患侧阴囊部持续性或间歇性的坠胀感、隐痛和钝痛,站立及行走时明显,平卧休息后减轻。多数患者在体检时发现阴囊内无痛性蚯蚓状团块,平卧休息后减轻。多数患者在体检时发现因囊内无痛性蚯蚓状团块,或因为不育就诊时被发现。对有阴囊疼痛的患者可用视觉模拟评分表(VAS评分)或疼痛数字评分等评分量表来进行半定量评估;同时注意询问既往史及婚育史。5.1.2体格检查(physical examination)(推荐) 体格检查需在温暖舒适环境中进行。除全身检查外,应重点对阴囊及其内容物等进行检查,包括站立位和平卧位检查,并行Valsalva试验(Valsalva试验是令患者行强力闭呼动作,即深吸气后紧闭声门,再用力做呼气动作,呼气时对抗紧闭的会厌,通过增加胸内压、腹压来影响血液循环和自主神经功能状态,进而达到诊疗目的的一种临床生理试验。具体到精索静脉曲张体格检查,主要是增加腹压来达到明确诊疗的作用。方法:患者取站立位,深吸气后紧闭声门,再用力做呼气动作,必要时可以辅以用手压患者腹部,以增加腹压,达到更好的效果。)以了解患者是否存在迂曲、扩张的静脉团。检查内容包括睾丸大小与质地附睾、输精管、精索及其血管等。睾丸变小、变软是睾丸功能不全的征象。应注意鉴别瘦长体型患者可能存在的胡桃夹综合征。5.1.3 影像学检查(imaging examination)5.1.3.1彩色多普勒超声检查(color doppler ultrasonography)(推荐) 彩色多普勒超声检查对精索静脉曲张的诊断及分型具有重要价值[30],其诊断的敏感性及特异性均较高,还可以在不育患者中发现更多的亚临床型精索精脉曲张患者。彩色多普勒超声检查既能了解组织器官的解剖结构,包括精索、睾丸及附睾等;又能了解相应部位的血流状况,清楚地显示静脉内有无血液返流,返流部位、程度及与呼吸、Valsalva动作的关系等,成为精索静脉曲张的首选辅助检查手段。其检测项目及诊断方法如下[31]:①阴囊根部纵断扫查:可见精索、附睾头部附近出现迂曲的管状结构,或似多数小囊聚集成的蜂窝状结构;管壁薄而清晰;管腔内呈无回声或见烟雾状活动的低回声;管径增宽。②测定平静呼吸试验时的精索静脉内径(DR)(推荐);Valsalva动作时的精索静脉内径(DV)和直立体位的超声检查(可选)。③返流:静息时和Valsalva动作时的返流持续时间(TR)(推荐)。有些研究认为返流比内径更有意义[32],而有些研究则认为仅测内径就足够了[33]。④睾丸、附睾(推荐)。⑤左肾静脉、下腔静脉(仅在平卧位后精索静脉曲张不缓解、高龄或青少年中重度精索静脉曲张时考虑)。目前国内外有关精索静脉曲张的彩色多普勒超声诊断还缺乏统一标准,国内普遍认同诊断精索精脉曲张的CFDI参考标准为[31]:(1)亚临床型:①平静呼吸时精索静脉的最大内径(DR)≥1.8mm。②Valsalva试验出现返流,返流时间≥1秒(推荐)。(2)临床型:平静状态下,精索静脉丛中至少检测到3支以上的精索静脉,其中1支血管内径大于2mm,或增加腹压时静脉内径明显增加,或做Valsalva试验后静脉血流存在明显返流(推荐)。5.1.3.2CT、MRI(可选) 一般不推荐,仅对继发性精索静脉曲张寻找病因及鉴别诊断时可选。5.1.3.3血管造影(可选) 精索内静脉造影有助于减少高位结扎手术的失败率和分析手术失败原因。5.2精索静脉曲张的分度5.2.1 按体格检查分度 ①临床型Ⅰ度:阴囊触诊时无异常,但患者屏气增加腹压(Valsalva试验)时可扪及曲张的精索静脉。②临床型Ⅱ度:阴囊触诊可扪及曲张的精索静脉。③临床型Ⅲ度:视诊可以看见阴囊内曲张静脉团块,阴囊触诊时可扪及明显增大、曲张的静脉团。5.2.2 彩色多普勒超声(CDFI)分度CDFI诊断精索精脉曲张的分度标准[34]:按照临床及超声诊断可将精索静脉曲张分为临床型与亚临床型,其中临床型分为3度。①亚临床型精索静脉曲张:临床触诊阴性而超声平静呼吸检查:DR1.8~2.1mm,但无返流,在Valsalva动作时有返流,TR1~2 s。②临床型精索静脉曲张Ⅰ度:临床触诊阳性且超声平静呼吸检查DR2.2~2.7mm,在Valsalva动作时有返流,TR2~4 s。③临床型精索静脉曲张Ⅱ度:临床触诊阳性且超声平静呼吸检查DR2.8~3.1mm,在Valsalva动作时有返流,TR4~6 s。④临床型精索静脉曲张Ⅲ度:临床触诊阳性且超声平静呼吸检查DR≥3.1 mm,在Valsalva动作时有返流,TR≥6 s。对于程度较轻或可疑精索静脉曲张患者,宜采用立位超声检查以提高超声检出率。中度和重度患者可采用平卧位超声扫查,对于观察静脉返流及其程度有帮助。5.2.3精索内静脉造影下的分度 根据精索内静脉造影的结果可分为3度[35]:①轻度:造影剂在精索内静脉内逆流长度达5 cm;②中度:造影剂逆流至腰椎4~5水平;③重度:造影剂逆流至阴囊内.5.3睾丸功能评价5.3.1睾丸的大小、质地睾丸大小、质地易受主观因素影响,睾丸大小可通过Prader睾丸测量器[36]或彩色多普勒超声测量,但前者易高估睾丸容积,特别是在小睾丸的情况下[37]。一般认为,彩色多普勒超声测量更精确,睾丸容积的计算公式[38]:睾丸容积(ml)=睾丸长度(mm)×宽度(mm)×厚度(mm)×0.71,通常认为:生精功能正常的双侧睾丸超声下总容积至少20 ml以上,而用Prader睾丸测量器总容积至少为30~35 ml以上[39]。对于青少年精索静脉曲张患者,可使用游标卡尺和彩色多普勒超声测量睾丸大小并计算睾丸萎缩指数。通过睾丸萎缩指数(AI)>15%来判定睾丸是否有萎缩,萎缩指数=(右侧睾丸容积-左侧睾丸容积)/右侧睾丸容积×100%。5.3.2精液检查对不育患者或有生育要求者推荐精液检查,鉴于精液质量存在波动,建议在3周内连续两次精液检查,检测项目应包括:精液量、液化时间、pH值、精子浓度、形态学、活动率等[40](推荐)。精子DNA碎片,精子功能检测,精浆生化、微量元素(如锌)、中性α-葡糖苷酶等检测(可选)。5.3.3血清睾酮[27](推荐) 建议行血清总睾酮检查,有条件的单位还可行血清游离睾酮或生物活性睾酮检测。5.3.4血清卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、泌乳素(PRL)、雌激素(E)[41],血清抑制素B[42,43](可选)血清FSH是评价睾丸生精功能较好的指标,较低的血清FSH水平提示较好的睾丸生精功能,也预示着较好的治疗效果[44]。有研究认为FSH、LH与青少年精索静脉曲张患者睾丸生精功能相关性大,可用于评价其睾丸生精功能[45]。有研究显示血清抑制素B相对于FSH能更准确评价睾丸生精功能,可作为预测术后生精功能改变的指标[46]。5.3睾丸功能评价一般不推荐,仅在使用上述方法后仍不能充分评价睾丸生精功能时使用。5.3睾丸功能评价精索静脉曲张通过体格检查、彩色多普勒超声检查基本上可以确诊。但由于其与阴囊不适、疼痛、生育、雄激素之间的关系具有不确定性,所以应注意鉴别是否有精索静脉曲张合并有引起上述症状的其他疾病如慢性骨盆疼痛综合征,特别注意与以躯体症状为主要表现的心理疾患进行鉴别。在做出精索静脉曲张诊断时需鉴别是原发性还是继发性。
显微镜下精索静脉结扎术——精索静脉曲张手术的金标准精索静脉曲张是泌尿外科一种常见的男性疾病。在男子的阴囊里,左右两侧各有一条由输精管、动脉、静脉血管、淋巴管等组成的条索状组织,医学上称之为精索。精索里面的静脉称之为精索静脉,由于解剖结构上的特点,以及男性生理发育等诸因素,精索静脉血管易淤血扩张,形成蚯蚓状的静脉团,叫作精索静脉曲张。精索静脉曲张多见于青壮年男性,发病率约15%,其中9%的精索静脉曲张患者存在不育问题。据临床门诊调查,在男性不育症患者中发病率高达40%,合并疼痛不适发病率20%。是目前已知的导致男性不育的一个重要原因。1. 分级标准Ⅰ度:触诊不明显,病人屏气增加腹压时方可摸到曲张静脉;Ⅱ度:非屏气状态下触诊即可摸到曲张静脉但外观正常;Ⅲ度:曲张静脉如成团蚯蚓,触诊及视诊均极为明显。2. 手术指征Ⅱ~Ⅲ度以上合并少弱精症患者;Ⅰ~Ⅱ度之间合并少精症或弱精症而经3-6个月保守治疗无明显好转者;Ⅰ~Ⅲ度合并有阴囊坠胀疼痛不适影响生活质量者。3. 治疗精索静脉曲张的治疗以手术为主。目前主要的手术方式有经腹股沟开放性手术、腹腔镜下精索静脉结扎术及显微镜下精索静脉结扎术。“显微镜精索静脉结扎术”在找到精索后用显微镜放大10倍观察,较其他两种手术方法容易识别睾丸动脉、精索内静脉、淋巴管。尽可能保留动脉及淋巴管,结扎全部静脉,较其他方法术后复发率明显降低,减少了术后睾丸萎缩的机会。术后出现阴囊水肿和鞘膜积液的几率也较低。另外,不需解剖提睾肌,可避免精索外静脉及输精管动、静脉损伤,有利于术后侧支循环的建立及恢复。因此,术后精液质量改善明显,恢复快,并发症少。与传统手术比较有明显的优势,被《中国泌尿外科疾病诊疗指南》推荐,已成为精索静脉曲张手术治疗的金标准。我院引进德国目乐(Moller)Hi-1000手术显微镜系统,在徐州市独家开展显微镜精索静脉结扎术。我们将用优质的服务、良好的疗效、优惠的价格竭诚为广大患者服务。